随着免疫检查点抑制剂在癌症治疗中使用次数的日益增加，与免疫治疗相关的副反应也越来越多。

很多肿瘤患者小伙伴来信咨询：

免疫治疗导致的皮肤毒性如何对症处理？

免疫治疗导致的腹泻如何对症处理？

免疫治疗引起的免疫性肺炎如何和感染性肺炎区分？

本期易加医将带大家一起了解免疫治疗带来的副反应该如何预防和处理。

肿瘤患者问题一：

晚期肺癌患者，近期应用PD-1免疫抑制剂效果挺好，但后背皮肤出现红色皮疹，无瘙痒，局部无水泡，请问该如何对症处理？

易加医支招

皮肤毒性是比较常见的免疫相关不良反应，中位发生时间为治疗后5周，皮疹和瘙痒症发生率为28%-37%。分级及相应处理原则如下：

1级毒性：

应该继续免疫治疗；

应用局部润肤剂（氢化可的松或曲安奈德等皮质类固醇）；

建议患者避免皮肤刺激和阳光照射。

2级毒性，包括间歇性瘙痒：

调整剂量每周进行监测以进行改进。如果没有解决，中断治疗，直到皮肤毒性恢复到1级或更低并考虑皮肤科转诊；

用局部润肤剂，口服抗组胺药和中高效局部皮质类固醇治疗；

此外，根据检查时观察到的原发性皮肤病变，考虑4周后使用泼尼松。

3级毒性，包括持续瘙痒：

暂停免疫治疗并咨询皮肤科，确定恢复时间；

应该用局部润肤剂，口服抗组胺药和高效局部皮质类固醇治疗皮肤；

静脉注射泼尼松（或等效物）。

4级毒性：

应立即停止免疫治疗；

给予泼尼松（或等效物）,当毒性消退时缓慢逐渐减少；

应密切监测严重皮肤不良反应（SCAR）的进展；

如果ICPis是患者的唯一选择，一旦这些不良反应已经降到1级，请考虑重新启动。

结合您提供的资料，考虑为1级皮肤毒性反应。易加医建议：可以局部应用润肤剂（氢化可的松或曲安奈德等皮质类固醇）对症处理。

肿瘤患者问题二：

晚期食管癌患者，入组临床研究，应用单药免疫治疗，近期发现大便次数增多，每天腹泻3次，请问该如何对症处理？

易加医支招

在免疫治疗中，20%左右患者会出现不同程度的腹泻，中位发生时间为用药后6个月。虽然免疫治疗导致的腹泻发生率较高，但很少有患者会发展为严重的结肠炎。

结合您的情况，判断目前属于轻度腹泻（每天<4次），可将饮食调整为清淡为主，并服用洛哌丁胺等止泻药，一般2-3天可缓解。如症状持续加重，次数增多（每天>4次），需要延缓抗癌症治疗，及时与经管医生沟通，前往医院系统检查并加强对症治疗。

肿瘤患者问题三：

肺腺癌晚期患者，应用免疫治疗联合化疗4周期，复查CT发现肺部间质性肺炎改变，医生建议延缓治疗。请问免疫治疗导致间质性肺炎该如何处理？免疫相关肺炎与肺部感染如何区别？

易加医支招

免疫治疗可能导致间质性肺炎，由于症状不典型，出现前期可能并不容易发现。该患者并无临床症状，在复查过程中胸部CT检查提示有间质性肺炎的改变。

有研究数据显示免疫相关肺炎发生时间，从使用开始，最短为0.3月，最长为19.2月，中位发生时间为2.8月，相当于治疗3-4个周期后出现。

临床上常见免疫相关肺炎表现为气短、呼吸困难、咳嗽、发热和低氧。但近1/3患者无任何症状，仅影像学异常。

关于免疫相关肺炎的临床分级：

1级：无症状，仅临床检查或诊断发现，不需要干预；

2级：有症状，需要干预，影响工具性日常活动；

3级：重度症状，个人自理能力受限，需要吸氧；

4级：危机生命的呼吸障碍，需要紧急治疗（气管切开或插管）；

5级：死亡。分级越高，病情越重，死亡率越高。

依据以上标准，本例患者属于1级，建议密切观察，1-2 周后再次评估脉搏、氧饱和度，3～4 周后复查 CT，如有改善的影像学证据，可考虑恢复免疫治疗。如在此过程中出现气短、呼吸困难、咳嗽、发热等症状，应及时就诊，明确诊断，及时干预。

您所提到的与感染性肺炎该如何区别，其实免疫相关肺炎发热少见，更容易出现呼吸衰竭。而感染性肺炎由病原微生物所致的肺部炎症，细菌性肺炎最常见，患者一般伴有发热症状，并伴有咳嗽、咳痰等症状。

综上所述，尽管在PD-1/PD-L1抗体治疗过程中会出现一些不良反应，大部分患者通过适当的辅助治疗均可缓解。在治疗过程中出现不良反应并不一定是坏事，这说明免疫系统对药物有反应，临床中发现存在不良反应的患者整体反应率高于用药期间未出现不良反应的患者，所以出现不良反应也不必担心，或许你的治疗效果会更好。

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