导读：“退休人士”老张，确诊了晚期肺癌后，通过临床医生的科普了解到除了放疗和靶向治疗之外，免疫治疗近年来由于效果卓著也成为了主流的治疗方式之一，并且免疫治疗还可以与多种治疗方式联合，实现更好的疗效。

但是老张和家人在网上浏览信息又有一个新发现，免疫治疗除了可以选择联合其他疗法外，本身就有PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂两种选择，这让老张觉得事情又变得复杂了。

有了PD-1抑制剂为何还要有PD-L1抑制剂，他们之间究竟有何不同？而这一个“字母”的差距有多大？老张丈二和尚摸不着头脑。因此，在决定接受免疫治疗之前，老张仍想问清楚医生。

01、PD-1和PD-L1在机制上是否相同？

PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂这两类药物十分相似，但细分之下仍然有一些区别，前面我们有介绍到，免疫检查点PD-1在免疫系统中发挥着“刹车”功能，可以避免T细胞过度活跃损伤正常细胞；（点击回顾：使用免疫治疗前，这些事儿越早知道越好）。而在肿瘤细胞上也存在一些PD-L1蛋白可以与免疫检查点PD-1结合导致T细胞“刹车”；因此，想要阻断刹车系统恢复T细胞杀伤肿瘤细胞的功能 ，可以通过阻止PD-1与PD-L1结合实现，一是阻止PD-1，二是阻止PD-L1，这也就是目前在肿瘤免疫治疗中常提到的PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。

通俗来说，PD-1抑制剂被设计为阻断T细胞一侧的PD-1，而PD-L1抑制剂被设计为阻断肿瘤细胞一侧的PD-L1。PD-1抑制剂是使T细胞“清醒”，恢复T细胞的肿瘤杀伤活性。PD-L1抑制剂影响的是肿瘤细胞，使其褪去伪装成正常细胞的面纱。

此外，在作用机制上，PD-1除了与PD-L1结合，还可与同样表达于肿瘤细胞表面的PD-L2结合，因PD-1与PD-L1结合亲和力较PD-L2显著更强，所以抑制信号主要靠PD-1/PD-L1结合产生，而当应用PD-L1抑制剂以后，PD-1与PD-L1的结合受阻，会转而与未受影响的PD-L2结合，从而继续产生抑制信号导致T细胞“刹车”。而当应用PD-1单抗时，两条通路的结合均受阻，从而恢复T细胞的抗肿瘤作用。

老张紧接着问，您说了这么多机制和原理，听得我头昏脑涨的，那医生您告诉我这两个药物在临床疗效上有多大区别？

02、PD-1与PD-L1抑制剂疗效有差别吗？

有临床研究结果显示，不同肿瘤的患者，使用PD-1与PD-L1抑制剂获益有所不同。

例如晚期肺鳞癌患者，KEYNOTE-407研究显示帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）联合化疗可以改善患者的总生存期，而IMpower131研究中，阿替利珠单抗（PD-L1抑制剂）联合化疗则未能改善鳞癌患者的总生存期 ^[1]；AK105-302研究结果显示，相较于化疗组，派安普利单抗（PD-1抑制剂）联合化疗可明显改患者的无进展生存（mPFS，7个月vs 4.2个月）和客观缓解率（ORR，69.7% vs 26.3%），且安全性良好^[2]；而IMpower131研究中，阿替利珠单抗（PD-L1抑制剂）联合化疗则未能改善鳞癌患者的总生存期 ^[3]。

对于EGFR突变阳性且EFGR TKI治疗失败的晚期非小细胞肺癌患者，阿替利珠单抗（PD-L1抑制剂）的IMpower150研究显示可改善患者的总生存期^[4]；在ALTER-L038研究中，新型的PD-L1抑制剂TQB2450联合抗血管生成治疗显现了良好的疗效，且安全性可控^[5]。

在小细胞肺癌中，纳武利尤单抗的CheckMate-032^[6]、帕博利珠单抗的KEYNOTE-604^[7]两大PD-1的系列研究均告失败，而派安普利单抗联合抗血管生成治疗在含铂化疗经治SCLC的初步探索研究中显示效果良好且不良反应可耐受^[8]；另一方面，以阿替利珠单抗IMpower133^[9]以及度伐利尤单抗的CASPIAN^[10]研究为代表的PD-L1抑制剂，斩获三十多年未曾破局的广泛期小细胞肺癌临床适应症，。 

那医生，我究竟是选择PD-1抑制剂好还是PD-L1抑制剂好呢？

03、面对PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂，该如何选择？

在临床中具体如何用药，需根据获批的适应症、临床数据和经验，患者自身情况等综合因素选择。

由于PD-1与PD-L1抑制剂的作用原理基本相同，所以理论上二者在临床应用中的疗效与安全性也应该是差不多的。由于在研究中缺乏头对头的比较研究，我们只能根据各研究数据汇总进行一个简单分析来评价两者的区别。从研究结果来看：PD-1抑制剂在总生存和无疾病进展方面要略优于PD-L1抑制剂，两者在安全性方面没有太明显的差异^[11]。

简单来说，PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂没有太大区别。

但一些研究认为PD-L1抑制剂只阻断PD-1与PD-L1的结合，并不影响PD-1与PD-L2的结合，不会影响PD-L2通路的生理功能（PD-L2在人体的巨噬细胞中有所表达，避免间质性肺疾病（ILD）等副作用的发生），间质性肺炎等免疫相关不良反应的发生率较低。因此对于部分体质羸弱的肺部肿瘤患者而言选择免疫检查点抑制剂应更为慎重。

总之，患者应该根据药物获批适应症、身体评估状况以及药物经济性综合判断，在医生的建议下做出选择，这样才有可能找到最适合自己的那个“1”。

听完医生的介绍，老张也不再纠结了，对于PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂也有了一定的认知。他决定安安心心接受治疗，期待免疫治疗的疗效。

其实大部分患者和老张一样，对于PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂一开始可能确实傻傻分不清楚，需要通过更多的科普和资讯，来了解它们之间的差异、扫清免疫治疗过程中面临的疑问。本期我们已为大家简单科普了PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂之间的差别，往后我们将讲解更多免疫治疗相关内容。

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