据2020年全球最新癌症负担数据显示，2020年我们国家癌症新发病例数前十的癌症分别是：肺癌，结直肠癌，胃癌，乳腺癌，肝癌，食管癌，甲状腺癌，胰腺癌，前列腺癌，宫颈癌，这十种癌症占新发癌症数的78%。

值得注意的是，2020年中国确诊的所有癌症病例中，41.5%为消化系统肿瘤（包括结直肠癌、胃癌、肝癌、食管癌和胰腺癌）。

为关爱广大消化道肿瘤患者，易加医联合人民日报健康端于3月5日(周二)举办线上消化道肿瘤多学科义诊活动。

本期特邀北京大学国际医院肿瘤中心教授、主任医师梁军，北京大学国际医院胃肠外科教授、主任医师陈凛，北京大学国际医院肿瘤中心主任医师林莉，为大家在线解答消化道肿瘤防治的相关问题，并与多位易家亲患友连线义诊。

小编也为大家摘录了本次活动中的一些核心干货，在这里分享给没来得及参加活动的朋友们，希望能解决大家的困难和疑惑。

科普讲座

多学科协作的综合个体化治疗，可以为患者找到最为精准、科学合理的诊疗方案，确保消化道肿瘤患者获得最佳治疗。消化道肿瘤综合诊疗有哪些新进展?多学科综合治疗能给患者带来哪些获益?…

义诊活动

PART义诊病例一

病情介绍

性别：男

年龄：57岁

诊断：肝细胞肝癌（穿刺病理结果）、慢性乙型病毒性肝炎 

现病史：

患者因腹泻1月，小便茶色，黄疸，食欲低下，无力，嗜睡（无腹疼，水肿现象）予医院就医。

2024.1.24 上腹部增强CT提示：1.肝脏多发占位，考虑恶性肿瘤，建议MRI检查；2.腹膜后稍大淋巴结，考虑转移;3、肝硬化，肝S3小囊肿。

2024.1.26 上腹部增强MR提示：1、肝硬化，肝内多发DN结节，部分结节癌变，考虑部分结节伴出血;2、脾大，脾脏多发点状异常信号，考虑Gamna-Gandy小体;3、胃底周围静脉曲张;4、少量腹水;5、肝S3小囊肿:6.胆囊壁增厚、水肿;7、腹膜后稍大淋巴结。

2024.2.1穿刺病理报告提示：(肝脏肿物)穿刺组织:恶性肿瘤，结合免疫组化染色，符合肝细胞癌。免疫组化染色:CD34(血管+)，GS(+)，GPC3(+)，HSP70(+)，CK19(-)，Arginase-1(+)，HepPar-l(+)，AFP(+)，Ki-67(约10%+)。

2024.2.5开始口服仑伐替尼（乐卫玛）4mg QD

2024.2.14加量为8mg QD至今

家属提问

胆红素从确诊以后一直偏高：

1.目前服用常规护肝药和靶向药，目前体重97kg，靶向药是否要调整剂量？肝癌免疫治疗效果如何，什么时候可以上免疫治疗？

2.谷氨酰转肽酶ggt一直上升，这些指标是否能够恢复到正常值？如不能，情况会恶化吗？目前白蛋白一直在降低，现在是28.5，血糖一直在升高，现在是7.13，请问应该如何调整呢？

3.介于血糖升高和蛋白持续降低，饮食方面有什么建议呢？（海参，蛋白粉，片仔癀，灵芝孢子粉等建议吃吗？

义诊意见（仅供参考）

梁教授：若患者身体耐受情况良好，仑伐替尼剂量可考虑调整到8mg每日。如胆红素等指标有所下降控制，后续可考虑A+T方案，靶向联合免疫治疗，效果会更好。护肝治疗静脉用药和口服都可以，但静脉用药会效果更快。患者肝脏有小结节，同时腹膜后淋巴结肿大，不排除转移，目前不建议肝移植。如果排除肝外有病灶，移植也是一个选择。患者肝功能指标随着肿瘤的控制，护肝的继续，完全可能恢复正常。饮食上建议清淡，也需要多加强营养，禁烟酒。

PART义诊病例二

病情介绍

性别：女

年龄：60岁

诊断：直肠腺癌

现病史：

2021-10-04行腹腔镜下直肠癌根治术 (parks)，术后病理：(直肠及肿物)①溃疡型中分化腺癌，肿瘤浸润至周围脂肪，未见明确神经侵犯，肠周脂肪可见脉管瘤栓，肿瘤距下断端1cm、距上断端4cm，大小4.5cmx3.5cmx1.5cm，周围肠黏膜呈慢性炎改变，上断端、下断端及环周切缘(-)。②肠系膜找到淋巴结12枚，均未见癌转移(0/12)，另见癌结节3枚，其中一枚最大径约8cm，绕血管生长。

癌细胞表达CDX2、Villin阳性，CK20灶阳，Topo-Ⅱa阳性率约为20%，Ki67阳性指数约为80%，CK7、CD56、P53阴性

2021-10-30因术后直肠阴道瘘紧急做了回肠造口。 

2022-05-10行直肠阴道瘘修补术

2022-6月复查确诊阴道转移

家属自诉2022-8至2023-2接受28次放疗（放疗量：PGTV50.4Gy/28f(1.8Gy/f), PCTV45Gy/25f(1.8Gy/f)），8次化疗（mFolfox6+西妥昔单抗）。

2023-09-11行回肠造口还纳术。 

2023-11-30行经尿道膀胱碎石取石术。 

2023-12-12行经直肠盆腔脓肿切开引流术。

2023-12-13复查确认直肠复发，病理报告提示：(直肠肿物)浸润性/转移性中分化腺癌，结合病史及免疫组化，支持肠来源;肿瘤内见大片状出血坏死，坏死处合并化脓性炎。免疫组化结果:CK20(+)，Vi11in(+)，CDX-2(+)，CK7(-)，Ki-67(+，70%)。

基因检测结果：PIK3CA基因:p.E545Q、APC基因:p.E1317*、TP53基因:p.C242Afs*5、CCND2基因:拷贝数扩增、FGF23 基因:拷贝数扩增、KRAS 基因:拷贝数扩增、SRC基因:拷贝数扩增、微卫星稳定型(MSS)。

家属自诉2024-01-02行腹腔镜横结肠双腔造瘘术

2024-1-6行XELOX化疗1次

2024-1-25行XELOX+贝伐单抗

2024-2-21行XELOX+贝伐单抗

2024-2-21全腹部平扫+增强CT复查发现，颈部与2023.01.06旧片对比，其余与2023.12.08旧片对比，CT平扫+增强+三维重建示:1、直肠癌切除、直肠阴道修补术后改变，骶前复发/转移灶范围较前增大，大小约7.3cmx6.1cmx11.9cm(701-101、703-37)，病灶累及直肠、子宫、阴道、左侧附件区、膀胱颈、尿道及尿道口、肛管及肛周肌群；副脾、右肾囊肿同前;脾稍大;脂肪肝同前;肝S7见斑片状低密度模糊影，边界稍欠清，大小约1.8cmx1.4cmx1.5cm(701-37、702-48)，增强扫描不均匀强化呈相对稍低密度表现，转移瘤与局部脂肪沉积待鉴别。

家属提问

1.根据最近一次CT影像，请问患者还有手术机会吗？目前化疗方案是否需要调整？

2.有没有适合的靶向药呢？MSS患者也能从放疗加免疫获益吗？

3.目前主治医生推荐放疗同步化疗联合免疫尽量缩小控制肿瘤争取手术，放疗科推荐TOMO，之前放疗过引起了放射性膀胱炎，请问TOMO真的能做到比普通放疗更精准吗？

义诊意见（仅供参考）

陈教授：患者四期的肿瘤术后2年多才出现复发情况，整体效果已经不错了。患者目前不考虑手术治疗，原因有：1.患者目前全身转移情况不明，结直肠癌患者病程中有50%左右出现肝脏及肺转移情况。2.患者局部肿瘤较大，且盆腔淋巴结转移。3.患者目前全身治疗控制效果比较差，肿瘤仍在进展。只有肿瘤全身治疗控制良好的情况下才考虑手术干预。后续建议靶向，化疗，免疫联合治疗。对于TOMO精确放疗也可以考虑。

林教授：患者一年前进行了盆腔28次放疗，间隔时间不久。而且出现放射性膀胱炎。对于再次放疗需要慎重，副反应会更大，虽然TOMO是精准放疗，但也需要详细评估是否可以放疗。肿瘤明显进展，化疗方案需要调整。可考虑再使用西妥昔单抗，伊立替康为主的联合化疗可以首先选择。放疗和免疫治疗有协同作用。

梁教授：患者进行了多程治疗，建议再进行病理的检查，会出现变化的情况，如果出现微卫星不稳定可以考虑免疫治疗。当然微卫星稳定后期也可以考虑加免疫治疗。后续还有瑞戈非尼，呋喹替尼，TAS-102，雷替曲塞可以选择。

PART义诊病例三

病情介绍

性别：男

年龄：85岁 

诊断：胃中分化腺癌 

现病史：

2023-08-03胃镜提示：

胃部隆起型病变 淋巴?CA?十二指肠降部溃疡性质待定

2023-08-03北大三院病理提示：(十二指肠降部溃疡周边)粘膜慢性炎WS(-)

(胃内隆起肿物)中分化腺癌。WS(-)  (胃内隆起肿物)粘膜慢性炎，伴肠化。WS(-)

(胃内隆起肿物)中分化腺癌。WS*4(-)

免疫组化：HER2(1+)，PD-L1  Neg(-)，PD-L1 (SP263)(肿瘤细胞0，免疫细胞1%+)，CPS<1(供参考)。

2023-08-14腹部CT：

1、胃体-胃窦壁不均匀增厚，伴小网膜囊淋巴结肿大，考虑恶性肿瘤，胃癌可能性大，请结合胃镜检查。2、肝左叶少血供结节，转移不除外，建议MRI检查。

2023-08-15解放军总医院胸部CT：

1、双肺肺气肿。2、双肺多发结节，建议随访复查。3、双肺散在炎性索条。

2023-08-27肝胆胰脾MR：

1、胃体-胃实壁不均匀增厚，考虑胃癌伴小网膜囊多发淋巴结转移，请结合胃镜检查。

2、肝左外叶异常信号，考虑良性病变，囊肿可能性较大。

3、右肾囊肿

2023-10-02血化验报告：

红细胞：3.86↓；血红蛋白浓度：79↓；血小板数目：476↑；

2023-10-02河曲县人民医院肝肾报告：

白蛋白：32.38↓；总蛋白：55.81↓；

目前在家里营养支持，中药调理，未用任何抗肿瘤治疗。

家属提问

因患者高龄，且血型为熊猫血，未考虑手术治疗，在家对症支持，但因近日有大小便失禁现象，想咨询是否有其他办法控制肿瘤，缓解症状?

义诊意见（仅供参考）

林教授：患者晚期胃癌，年龄较大，没有手术机会，可考虑替吉奥单药口服化疗。

梁教授：患者可考虑免疫组化检查，如果HER2阳性，可考虑加靶向药，体力状况如果还可以，化疗加靶向加免疫联合治疗。如果HER2阴性，可以化疗加免疫联合治疗。

PART义诊病例四

病情介绍

性别：女

年龄：71 岁

诊断：胆管细胞癌

现病史:

2023 -8因腹部可触及包块入院检查

2023-9-13全腹CT结果提示：胆囊占位病变，邻近肝左内叶、胃窦部、结肠肝曲受侵，腹膜后淋巴结肿大，恶性可能性大，请结合临床。肝囊肿肾囊肿。子宫肌瘤。

家属自诉病理为胆管细胞癌

2023-9-19基因检测提示：基因检测报告：靶向治疗药物提示： 

ARID1A exon1 c.166C>T p.Q56* (1.37%) 突变

IDH1 exon4 c.395G>A p.R132H (0.33%) 突变

TP53 exon5 c.524G>A p.R175H (31.52%) 突变

TMB值为11.51Muts/Mb，MSS，PD-L1表达 TPS：<1%, CPS：<1。 

2023-9 至今：化疗吉西他滨+顺铂（5次）；吉西他滨+信迪利单抗（2次）

2023-11-02全腹CT结果（3疗后复查）提示：胆囊恶性占位病变可能大，邻近肝脏、胃窦部、结肠肝曲受侵，较2023-09-13原片减小，腹膜后淋巴结变小，请结合临床。肝囊肿。十二指肠憩室。双肾囊肿，子宫肌瘤。右侧髂静脉血栓形成。

2023-12-22全腹CT结果提示：胆囊占位病变，邻近肝脏、胃窦部、结肠肝曲受侵，较2023-11-02片缩小，腹膜后淋巴结缩小，请结合临床。肝囊肿。十二指肠憩室。双肾囊肿。子宫机瘤。右侧髂静脉血栓形成、与前片对比缩小。

CA199 四次变化：

2023-10-07 CA199:659.66；

2023-11-27CA199:212.3； 

2024-01- 19CA199:82.03；

2024-02- 19CA199:169.57。

家属提问

目前主治医生的建议是后续考虑单免疫维持治疗，家属担心单药免疫维持效果不佳，想咨询后续治疗方案。

义诊意见（仅供参考）

林教授：患者胆管细胞癌吉西他滨化疗加免疫后续免疫维持是可行的，当然也可以考虑吉西他滨加免疫维持。单纯肿瘤标记物升高不是肿瘤进展的标准，需要辅助检查来证实。可以考虑吉西他滨加顺铂加免疫治疗8疗程后再免疫维持。目前根据复查情况考虑没有手术机会。

陈教授：患者经治疗后肿瘤明显退缩，不排除有手术机会。腹膜淋巴结转移不是手术的禁忌症，需要看片子详细评估。

在义诊中，三位专家耐心细致地面对为每一位就诊的患者，为他们提供专业医疗知识，悉心讲解病情，并提出诊疗建议，引导居民远离不良生活习惯，建立健康的生活方式，积极倡导科学预防肿瘤、早诊断、早治疗的理念。

义诊结束后，我们也收到了患友们发来的感谢。

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